Com em defenso de les MÚTUES?

Taula de continguts

Com són les Mútues!
Canvio Contingències
Treballar malalt/a
Les revisions
El transport
Rehabilitació
Recaigudes
Historial Mèdic
Seqüeles per a tota la vida
Embaràs i lactància

Mútues

Ja sabem tot aquest rotllo de que les mútues són entitats “privades” sense ànim de lucre que tradicionalment es van encarregar de la gestió de les contingències professionals (accident de treball i malaltia professional). Però, si atenem al seu origen, les mútues es van crear a principis del segle XX per l'obligació dels patrons a prestar serveis mèdics i indemnitzatoris per accidents laborals.

Llavors: Per què han acabat gestionant accidents laborals i malalties comunes? Perquè, evidentment, igual que la separació de poders està seriosament compromesa per la política, la independència de la salut pública i la privada cada vegada estan mes qüestionades per l'interès patronal de la seva privatització.

Per a això, es donen passos importants amb la llei de mútues del 1994, i les recents modificacions legals a l'albur de la crisi econòmica han aconseguit que les mútues puguin suspendre i extingir la prestació, la realització de proves diagnòstiques i tractaments mèdics, la submissió a la classe treballadora a un control que ja és exercit pel Sistema Públic de Salut i fins i tot, pel propi INSS, i permetre la possibilitat de subscriure convenis amb la sanitat pública per a la realització de proves i tractaments. En definitiva, privatitzar la xarxa sanitària pública, i posar en mans de l'empresariat la salut de les persones, amb el risc que això comporta en anteposar-se els interessos econòmics a la vigilància de la salut.

Què és el més perillós que em poden fer?

1. Canviar informes complementaris i de control que em realitzen els metges d'atenció primària, als quals podran accedir tant l'INSS com la mútua.

2. Modificar el moment a partir del qual la mútua pot controlar la meva Incapacitat Temporal, que ja serà a partir del mateix dia de la baixa.

3. Es crea el procediment de suspensió cautelar de la prestació en aquells casos en els quals no s'acudeixi a la cita de la mútua (actes de comprovació), i no es justifiqui dintre del termini i en la forma escaient.

Que faig si la mútua li fot el morro de considerar-ho una malaltia comuna

Si tens un accident laboral (en el treball o de camí o tornada d'ell) o malaltia professional, cuidat perquè les Mútues voldran derivar-te al sistema públic de salut, és el que es diu “canvi de contingències”.

El que pretenen és estalviar-se uns diners a càrrec de la nostra economia i de l'economia social:

• La prestació de la contingència comuna és més petita que la professional (la baixa per contingències professionals originen el 100% de la retribució des del següent dia de la baixa). A més, el tractament farmacològic, protèsic, rehabilitador, etc... si la contingència és professional ens el proporcionarà la mútua de manera gratuïta.

• Social, per la despesa que genera per als recursos públics una qüestió que es produeix com a conseqüència del meu treball.

Encara que tingui el complement de conveni i la meva retribució no es veiés minorada –de manera directa–, s'està generant una despesa al sistema públic que a la llarga repercutirà en el seu servei sanitari i les prestacions universals.

Com actuar?

Quan em passi això, l'hi explico immediatament a la CGT perquè m'orienti i m'ajudi en la paperassa.

Després, exigir sempre l'informe mèdic en el qual basen la seva decisió –ha de contenir la descripció de la patologia i diagnòstic, tractament dispensat i motius que justifiquen la determinació de la contingència com a comuna–, i els informes relatius a les proves que, en el meu cas, haguessin realitzat, el primer que faig són dues reclamacions i una petició:

1. Queixa en el llibre de reclamacions de la Mútua, amb això expliquem a la Seguretat Social el que m'està fent la mútua, necessari per a posteriors reclamacions.

2. Queixa davant l'Oficina Virtual de Reclamacions via internet (https://www.ovrmatepss.es/), perquè el Ministeri de Treball, Migracions i Seguretat Social es doni per assabentat. Si ho considera oportú (estima la meva queixa) li diu a la mútua que en 20 dies ha de justificar el canvi de contingència. Si la justifica m'ho diu i punt, en cas contrari podrà sol·licitar major informació fins que quedi completament justificat el canvi.

Finalment, demano a la Seguretat Social la determinació de la contingència. Per a això he d'haver rebut la baixa del meu metge de capçalera, ja que sense aquesta no hi ha res que reclamar.

Aquí està l'enllaç al formulari (http://www.seg-social.es/wps/wcm/connect/wss/ad7b4203-7e81-4221-bba9-602da41763f2/C-079_Castellano_v2.0_Accesibilidad.pdf?MOD=AJPERES&CVID=%0D), cal omplir-lo i juntament amb l'informe mèdic de la mútua i altres proves realitzades ho presento en el INSS qui dictaminarà, per via del seu Director Provincial, l'origen de la incapacitat i les seves conseqüències.

La resolució tindrà la validesa de contestació a la reclamació. Si la resposta no em dóna la raó haig de judicialitzar l'assumpte.

Que faig si la mútua em posa a treballar estant malalt/a

Només en cas d'accident laboral o malaltia professional la mútua podrà “posar-me” a treballar abans d'estar recuperat –ho intentarà indirectament en les malalties comunes–. Si no estic en condicions no l'hi he de consentir perquè pot empitjorar la meva dolència i fins i tot cronificar-la.

Com actuar?

Igual que en el cas anterior, informo a la Seguretat Social que em donen d'alta posant una queixa en el llibre de reclamacions de la mútua, i faig una altra reclamació al ministeri en l'oficina virtual de reclamacions (https://www.ovrmatepss.es/).

Immediatament em poso en contacte amb CGT per impugnar l'alta mèdica a la Seguretat Social (http://www.seg-social.es/wps/wcm/connect/wss/e7c20e9a-4fb2-4a28-ab78-3f77cd38c8ad/C-062_Castellano_v3.0_Accesibilidad.1-3-2013.pdf?MOD=AJPERES&CVID=%0D).

Tinc 10 dies hàbils següents a la notificació de l'alta, però com més aviat millor perquè la impugnació suspèn els efectes de l'alta de la mútua, això significa que durant aquest procediment s'entén prorrogada la situació de IT, i no haig d'anar a treballar fins que l'INSS resolgui.

MOLT IMPORTANT comunicar a l'empresa que he iniciat el procediment de revisió. D'aquesta manera, m'evito que l'empresa em sancioni per incompareixença al lloc de treball.

La Direcció provincial del INSS resoldrà en 15 dies hàbils a comptar des que la Mútua va aportar la documentació.

La resolució pot:

1. Confirmar l'alta de la Mútua i declarar l'extinció del procés d'incapacitat, la qual cosa comporta la devolució de la prestació que s'ha percebut durant el procés de tramitació del procediment. M'haig d'incorporar al treball l'endemà de la data de l'alta mèdica.

2. Declarar l'alta improcedent i, per tant, en situació d'incapacitat, cobrant la prestació corresponent.

3. Si durant el procés de la resolució m'hagués recuperat, es podrà declarar sense efectes l'alta mèdica.

En aquest cas la resolució determinarà la nova data d'efectes de l'alta mèdica i extinció del procés d'Incapacitat Temporal.

Si la resolució del INSS m'és desfavorable, puc judicialitzar la resolució presentant una demanda en el Jutjat social.

Que faig si la mútua em cita per revisar-me quan estic de baixa

Les Mútues poden revisar-me (ho anomenen control i seguiment de baixes mèdiques) des del primer dia, sigui per contingències professionals o comunes.

Poden accedir als meus informes, proves i diagnòstics, en cap cas tindran accés a tot l'historial clínic. A més, em podran realitzar més proves diagnòstiques i tractaments terapèutics amb la finalitat d'evitar l'allargament de la baixa, prèvia autorització del metge del servei públic de salut i el meu consentiment.

Et pots negar a la revisió?

Com no està regulada la periodicitat em pressionen perquè em doni d'alta el més aviat possible, així s'estalvien uns diners.

Però no hem d'oblidar que els metges d'atenció primària són els únics competents per emetre la meva baixa mèdica per contingències comunes. Han de sotmetre's a uns terminis per a l'emissió dels partes de confirmació i en conseqüència, revisió de la situació d'Incapacitat Temporal. No obstant això, les mútues poden citar-me de manera discriminatòria, la majoria de vegades sense criteris mèdics objectius, sense sotmetre's a consideracions clíniques, mèdiques i fins i tot, ètiques. L'única limitació que troben és el respecte i el dret a la meva intimitat i dignitat que hauré de defensar amb l'ajuda de CGT.

Quan em citen per comprovar la baixa han de:

- Avisar-me amb una antelació mínima de 4 dies hàbils.

- Informar-me en la mateixa citació que, en cas de no acudir, es procedirà a la suspensió cautelar de la meva prestació.

- Justifico la meva incompareixença en el termini de 10 dies hàbils següents a la data de la citació, sinó es procedirà a l'extinció de la meva prestació.

Què passa si no acudeixo a la cita?

Em suspendran cautelarment la prestació, comptant amb 10 dies hàbils per justificar la incompareixença. Si en aquests 10 dies no aporto justificació, la mútua m'extingirà la prestació.

Si justifico la inassistència abans del dia assenyalat per a la comprovació em donaran una nova cita. Si no ho justifico dintre del termini i en la forma escaient, em suspendran i posteriorment extingiran la meva prestació. En aquests casos, segueixo de baixa mèdica, i per tant, rebent assistència sanitària, però no tinc dret a la prestació econòmica.

Com actuar?

Si considero que entre cita i cita no ha transcorregut un temps raonable, bé perquè no s'han produït variacions des de l'última revisió, bé perquè es tracta d'un temps inferior al previst per recollir el parte de confirmació en el metge d'atenció primària, curso reclamació com en els casos anteriors.

Exigeixo les cites per escrit. De cap manera són vàlides les cites telefòniques.

Motius per no acudir a la cita legalment taxats:

1. Aportar informe emès pel meu metge del servei públic de salut en el qual s'assenyali que la personació era desaconsellable conforme a la meva situació clínica.

2. Quan la cita s'hagués realitzat amb un termini previ inferior a 4 dies hàbils.

3. Quan acredito la impossibilitat de l'assistència amb una altra causa suficient.

Quin transport em paguen si haig d'anar a revisió

En cas de contingència professional m'han de pagar les despeses de desplaçament com a part de la prestació de l'assistència sanitària.

També, sigui contingència professional o comuna, per als actes de comprovació de la baixa.

Per a ambdues situacions, és a dir contingència professional i reconeixement, si resideixo en diferent localitat de la qual em presten l'assistència, tindré dret a l'abonament de les despeses de desplaçament amb autobús, tren, taxi vaixell i avió, així com a la compensació per desplaçament en el meu vehicle particular a 0,19 Euros/Km.

Totes aquestes despeses, excepte el del vehicle particular, els justifico amb els bitllets o la factura del taxi, i se m'abonarà la tarifa més econòmica. També em podran abonar les despeses de l'acompanyant si és imprescindible la seva presència.

Les sol·licituds de compensació les formulo davant la delegació de la mútua.

Desplaçaments amb dret a prestació

Contingència professional:
Transport col·lectiu, inclòs taxi quan la seva utilització sigui prescrita pel facultatiu de la Mútua per no existir un altre mitjà de transport o existint, no tingui servei que s'ajusti a la data i a l'hora. Fora d'aquest suposat la utilització del taxi solament s'autoritzarà per la mútua amb caràcter previ al desplaçament.

Reconeixement mèdic:
Només s'abonaran les despeses de desplaçament en taxi o ambulància quan l'estat del malalt així ho requereixi i que sigui favorablement informat pel facultatiu de la mútua. Si no existís un altre mitjà de transport col·lectiu o d'existir no tingués servei que s'ajustés al dia i a l'hora del reconeixement, s'abonarà el desplaçament en taxi prèvia autorització de la mútua. S'abonarà fins a l'estació de transport públic més propera o si fos necessari fins al lloc de citació.

Si el meu estat de salut impedeix el desplaçament:
1) El facultatiu de la mútua es desplaça fins al meu domicili, previ consentiment.
2) Desplaçament en ambulància presentant un certificat del facultatiu o centre sanitari que m'atén on acrediti la necessitat d'utilitzar aquest mitjà.

Què faig si tinc una recaiguda

Tinc una recaiguda quan, en un període màxim de 6 mesos després de ser donat d'alta per accident de treball o malaltia professional, torno a tenir símptomes relacionats amb ells.

Aquests últims anys han augmentat les recaigudes per l'actuació de les mútues que amb tal d'estalviar-se uns diners són capaces de reincorporar-nos al lloc de treball sense estar al 100% recuperades.

La qualificació d'una nova baixa mèdica com a recaiguda o no d'una prèvia d'origen laboral té importants efectes econòmics, a més d'afectar als terminis de durada màxima de la Incapacitat Temporal (en cas de recaiguda continuaré la baixa tenint en compte el nombre de dies de baixa que anteriorment correguessin).

Si durant aquest període hi ha un canvi de mútua, l'assistència sanitària haurà de prestar-la la primera mútua, tret que la segona accepti atendre el procés.

La situació que provoca una recaiguda és especialment complicada i els seus efectes econòmics difereixen quan m'acomiaden després de sofrir un accident de treball (una pràctica que també ha augmentat en els últims anys de crisis) o finalitza el meu contracte temporal i sofreixo una recaiguda en els 6 mesos següents, quan ja estic en situació de desocupació.

Si estic percebent la prestació per desocupació i caic de baixa mèdica i es considera que és recaiguda d'un procés anterior iniciat durant la vigència del meu contracte de treball, passaré a percebre la prestació per Incapacitat Temporal en quantia igual a la prestació per desocupació, i una vegada finalitzat el període de durada establert inicialment per a la prestació per desocupació, la quantia de la prestació de la baixa mèdica continuarà sent la mateixa que venia percebent fins a aquest moment, fins al dia de l'alta mèdica.

No obstant això, si no se'm considera recaiguda, quan hagin transcorregut el nombre de dies de prestació per desocupació que tenia reconeguts, la quantia de la prestació de la baixa canvia, passant a cobrar el 80% de l'Indicador Públic de Renda d'Efectes Múltiples (IPREM) mensual (532,51 Euros/mes per a l'any 2016) exclosa la part proporcional de les pagues extraordinàries. No es té en compte la base reguladora que tingui ni la meva situació familiar.

Davant una recaiguda d'un procés anterior d'origen laboral, i en el cas de no ser assumida com a tal per la Mútua, haig de seguir el mateix procediment que s'explica per a quan la Mútua em deriva al metge de capçalera (Sistema Públic de Salut).

Què faig d'alta i rehabilitant-me

Si el metge de la mútua em dóna l'alta, però m'haig de seguir rehabilitant, el primer que faig és assegurar-me que el meu lloc de treball és compatible amb el meu estat de salut.

Si no és així, exigeixo a la Mútua que torni a cursar la baixa o sol·licito a l'empresa i al Servei de Prevenció que adapti el treball a les meves condicions de salut a l'efecte de ser considerat com a treballador especialment sensible (article 25.1 de la Llei 31/1995, de 8 de novembre, de Prevenció de Riscos Laborals).

També és molt important tenir en compte que la rehabilitació l'haig de fer sempre en temps efectiu de treball.

Vull copia del meu historial complet!

Tinc tot el dret del món al fet que se'm facilitin els certificats acreditatius del meu estat de salut. Si la mútua es nega (a donar-me els informes o l'historial clínic complet que comprengui totes les atencions i/o consultes mèdiques que he rebut), l'hi demanaré per escrit citant expressament la Llei 14/1986, de 25 d'abril, General de Sanitat i la Llei 41/2002, Llei Bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica. Si es neguen l'hi explico al meu sindicat.

Seqüeles definitives però puc treballar

Puc tenir seqüeles per a tota la vida de l'accident o malaltia professional que em poden limitar en el treball, fins i tot incapacitar permanentment per a ell.

Si són tan greus com perquè no pugui seguir treballant en la meva professió tindré accés a una Incapacitat Permanent Total per a la Professió Habitual i a la prestació vitalícia de la Seguretat Social.

Pot ser que aquestes seqüeles no siguin tan greus però sí pot em pot passar que em quedi una disminució o alteració de la meva integritat física: pèrdua d'algun membre o òrgan, anquilosis o rigidesa en el moviment d'articulacions, cicatrius... En tots aquests casos tinc dret a una prestació de la Seguretat Social en concepte de Lesió Permanent No Invalidant d'una quantia fixada segons barem.

Si em passa això i la mútua no inicia el procediment ho hauré de sol·licitar i explicaré, com sempre, amb el suport del meu sindicat.

La sol·licitud es cursa davant l'INSS a través d'un imprès normalitzat adjuntant la documentació que se sol·liciti. L'Equip de Valoració d'Incapacitats (EVI) emetrà el dictamen proposat a la Direcció Provincial del INSS qui emetrà la corresponent resolució, reconeixent o denegant el dret en un termini màxim de 135 dies. En la pròpia resolució establiran les limitacions i la quantia de la indemnització.

El pagament de la indemnització corre per compte de la Mútua. El procés és senzill, cal acudir a CGT en cas de requerir assessorament.

Risc en l'embaràs i lactància

Encara que la meva Mútua reconeix la prestació per risc durant l'embaràs no està d'acord amb la data a partir de la qual es farà efectiva (risc diferit a partir de certa setmana de gestació).

Quan les condicions de treball del meu lloc suposin un risc per al meu embaràs, i no és possible l'adaptació o el canvi del mateix, sol·licito la prestació a la meva Mútua que si me la concedeixen suspendrà la relació laboral i cobraré una prestació del 100% de la base reguladora per Incapacitat Temporal derivada de Contingències Professionals.

Una vegada sol·licitada la prestació i aportats els documents exigits:

• Sol·licitud de certificat mèdic de risc durant l'embaràs o lactància natural.

• Avaluació de riscos del meu lloc de treball o informe del servei de prevenció de l'empresa i declaració empresarial.

• Informe del facultatiu del servei Públic de Salut, amb indicació de la situació d'embaràs o lactància natural i, si escau, la data probable del part.

Pot ocórrer que la Mútua reconegui l'existència de risc de forma immediata o de forma diferida, és a dir, reconeix que existeix un risc però no en el moment actual, sinó a partir d'una data posterior.

Pot ocórrer que la Mútua, a l'hora d'establir la data a partir de la qual hi ha risc per a l'embaràs, no tingui en compte riscos presents en el meu lloc de treball.

Com Actuar?

No estic d'acord amb la data perquè existeixen riscos que no s'han valorat i vaig a posar una RECLAMACIÓ PRÈVIA a la via judicial laboral davant la Mútua.

Tinc trenta dies a explicar des de l'endemà a aquell en què se'm notifica la resolució.
El termini per resoldre la reclamació i notificar la resolució és d'un mes, sent el silenci administratiu desestimatori en tots els casos. Si la Mútua respon la meva reclamació prèvia, denegant-la, o si actua el silenci administratiu desestimatori, poso DEMANDA DAVANT EL JUTJAT SOCIAL en el termini de trenta dies explicats a partir del següent a la data de la recepció de la comunicació denegatòria.

A més de la demanda puc presentar una reclamació a l'OFICINA VIRTUAL DE RECLAMACIONS i/o en la pròpia MÚTUA.

No dubto a posar-me en contacte amb CGT per a qualsevol cosa.

Estic de baixa per embaràs de risc i vull sol·licitar la prestació

No hem de confondre l'embaràs de risc amb el risc durant l'embaràs.

El primer es produeix quan l'embaràs es veu complicat per alguna patologia que pugui posar en risc la meva salut o la del meu fill, i que pot en alguns casos, fer necessari que es concedeixi una incapacitat temporal (baixa) per contingències comunes. Aquesta baixa me la concedeix el Metge d'Atenció Primària.

La baixa per risc en l'embaràs es relaciona amb les condicions del meu treball com a gestant que poden tenir una influència negativa en la meva salut o del meu fill, per la qual cosa se'm concedeix una Incapacitat Temporal per contingències professionals. Aquesta baixa la concedeix la Mútua.

Existeixen importants diferències entre l'una i l'altra. La principal l'econòmica: Una baixa per contingències comunes implica, si no hi ha complement en el conveni col·lectiu, que els primers tres dies no es cobra res, del 4t al 20è dia un 60% de la base de cotització per contingències comunes i a partir del dia 21 el 75%. En el cas que es concedeixi baixa per contingències professionals es cobra el 100% de la base de cotització per contingències professionals des del primer dia.

Com actuar?

Si estic de baixa per tenir un embaràs de risc i vull sol·licitar la prestació per risc durant l'embaràs (ja hem vist que no és el mateix) perquè el meu lloc de treball ho requereix, el primer que haig de fer és estar d'alta, per la qual cosa no puc sol·licitar-ho directament, m'haig de reincorporar al treball, i una vegada d'alta, sol·licitar la prestació aportant els documents establerts a l'apartat anterior.

La Mútua em denega la prestació per risc perquè en la meva empresa no fan l'avaluació de riscos

A l'apartat on s'explica la prestació per riscos ja es deia que per sol·licitar-ho és necessari que la meva empresa faci la preceptiva Avaluació de Riscos –o informe del servei de prevenció– en el qual acrediti l'existència d'un risc específic per a l'embaràs o lactància.

En el cas que la meva empresa no ho fes, la Mútua podrà denegar-me la prestació per no haver quedat acreditat el risc per a l'embaràs o la lactància. En aquest cas, inicialment, em quedo desprotegida i exposada a unes condicions de treball que poden comportar un risc per mi o per al meu bebè.

Com actuar?

Immediatament contacto amb la CGT i ens anem a presentar una DENÚNCIA DAVANT LA INSPECCIÓ DE TREBALL I SEGURETAT SOCIAL.

I és que aquesta situació constitueix infracció molt greu per no observar les normes específiques en matèria de protecció de la seguretat i salut de les treballadores durant aquests períodes d'embaràs i lactància.

Alhora, puc sol·licitar que la Mútua enviï personal propi per avaluar les condicions del meu treball que puguin influir negativament en la meva salut com a gestant o del meu bebè. El pagament de la indemnització corre per compte de la Mútua.

* Guia elaborada des de la CGT Baix Camp-Priorat a partir d'una guia editada per CGT Telefònica

>>> Teniu la guia en format pdf en document adjunt.

Attached documents